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2014年09月01日 星期日

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重庆市城乡居民医保政策解读
2014年09月27日 00:00:00  来源: 巫山县人力资源和社会保障局       [责任编辑: 孙培峰]

一、哪些人员可以参加我市城乡居民医保?

1.户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民;

2.在渝高校大学生;

3.具有本市户籍的新生儿。

二、在什么时候办理城乡居民医保参保和缴费?

1.城乡居民集中参保期为每年的911220

2.在渝高校大学生为每年暑期开学之日起的60日内。

3.当年出生的新生儿办理独立参保时间为其出生之日起90日内。

4.超过上述规定参保时间且参保人员自愿全额缴费的,最迟不得晚于次年930日前完清当年的医保费用。

三、在什么地方办理城乡居民医保参保和缴费?

1.城乡居民在户籍所在地乡镇(街道)或区县政府指定的单位办理。中小学校学生也可按当地政府要求,在就读学校办理。

2.在渝高校大学生在其就读学校办理。

3.新生儿独立参保在户籍所在地乡镇(街道)办理。

四、城乡居民医保个人缴费标准是多少?

2014年,市政府确定城乡居民参加一档个人缴费标准为60/人·年,二档个人缴费标准为150/人·年。大学生参加2013学年(20139-20148月)医保个人缴费标准为一档60/人·年、二档150/人·年。超过每年的6月底再参保的城乡居民应全额缴纳医保费,不享受财政补助。

例1:张某参加2014年居民医保,应在2013911220缴费,如未在20131220日前办理2014年度的参保缴费,则可以在201411930补办,缴费标准为一档60元,二档150元。若在630日后办理参保缴费,则缴费金额为:一档380元;二档470元。

五、居民参保后,什么时候享受医保待遇?

1.户籍在本市的城乡居民,参保缴费后从次年11日起至1231止享受居民医保待遇。

2.在渝高校大学生参保后从缴费当年的91起至次年的831止享受居民医保待遇。

3.新生儿从其出生之日起,90日内独立参保并缴费的,从其出生之日起至当年1231日止按规定享受居民医保待遇。未独立参保的,从其出生之日起至当年1231日止随参加居民医保的母亲享受待遇。

4.超过规定时间参保的,从缴费之日起满90日后享受居民医保待遇至当年1231日止。

六、参保人员发生的普通门诊费用如何报销?

2013年起,普通门诊实行定额报销。每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费标准确定。2013年、2014年为60/人·年。普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。

七、参保人员的普通门诊定额当年未使用完的怎么办?

参保人员的普通门诊定额当年未使用完的余额可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民,从未连续缴费的当年起,将其定额报销未使用的金额调整为统筹基金,不再结转使用。定额报销资金为居民医保基金的组成部分,不属于个人所有。

八、参保人员住院医疗费用报销标准?

参保人员住院发生的符合医保报销范围的医疗费用按以下标准报销:

筹资标准

一档

二档

门槛费

一级及以下定点医疗机构

100

二级定点医疗机构

300

三级定点医疗机构

800

报销比例

一级及以下定点医疗机构

80%

85%

二级定点医疗机构

60%

65%

三级定点医疗机构

40%

45%

全年报销封顶线(元)

80000

120000

计算办法:报销金额=(符合医保报销范围的医疗费用-起付线)×报销比例

另:特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线;未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。

参保人员在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。在中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用,政策报销比例提高10个百分点。

2:二档参保人员张某到医疗机构住院治疗。本次住院共发生医疗费用12000元,其中符合医保报销范围的医疗费用是11000元,则居民医保基金报销额是:

1)按规定在一级定点医疗机构就医:(11000100)×85%=9265元;

2)按规定在二级定点医疗机构就医:(11000300)×65%=6955元;

3)按规定在三级医疗机构就医:(11000800)×45%=4590元。

3:上例中如果张某按规定在中医定点医疗机构就医,发生符合医保报销范围的中医药费用5000元。居民医保基金报销额是:

1)按规定在二级定点医疗机构就医:(11000100-5000)×65%+5000×(65%+10%=7585元,可多报630元。

2)按规定在三级医疗机构就医:(11000300-5000)×45%+5000×(45%+10%=5315元,可多报725元。

执行中医药政策后,在同等情况下,张某在二级中医院多报630元,在三级中医院多报725元。

九、城乡居民医保特殊疾病病种有哪些?

目前,我市城乡居民医保特殊疾病共25种,其中重大疾病12种,慢性病13种。

重大疾病:1.血友病2.再生障碍性贫血3.恶性肿瘤的放疗(化)疗和晚期的镇痛治疗4.肾功能衰竭的门诊透析治疗5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗6.严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)7.艾滋病机会性感染8.唇腭裂9.儿童先天性心脏病10.儿童白血病11.地中海贫血(中、重型) 12.白血病。

慢性病:1.高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压)2.糖尿病1型、2型3.冠心病4. 精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍5.肝硬化(失代偿期)6.系统性红斑狼疮7.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)8.结核病9.风湿性心瓣膜病10.类风湿性关节炎11.慢性肺源性心脏病12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿13.甲亢。

十、怎样获得特病资格?

1.申报:参保人员办理特殊疾病应向区县医保中心或医保局或其指定的机构申报。

所需资料:⑴《重庆市居民医保特殊疾病申请表》、⑵本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件、⑶本人近期21寸免冠照片。

2.诊断:区县医保中心或医保局每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检查诊断工作。诊断医院成立的特殊疾病诊断工作组负责特殊疾病资格审核认定工作。区县医保中心或医保局对合格的人员纳入特殊疾病进行管理并办理《重庆市医疗保险特殊疾病资格证》;对不合格的,将申报资料和《重庆市居民医保特殊疾病申请表》退还申报人。

所需资料:本人的病史资料或二级以上医院住院病历(含检查原始资料)。

注意:具备特殊疾病资格的人员应按时足额缴纳医疗保险费,一个自然年度内未参保缴费的,从其未缴费的次年11日起取消特病资格。之后接续缴费的重新按规定申请办理。

十一、具有特病资格的参保人员,特病待遇报销标准是多少?

重大疾病门诊:实行与住院相同的报销比例和门槛费,其门槛费一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算,直至当年报销封顶线;未成年人重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档为10万元,二档为15万元。

慢性疾病门诊:不设门槛费,按比例、限额报销。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%,年报销限额为1000/人·年,同时患两种或两种以上特殊疾病的,每增加一种特殊疾病,年报销限额增加200元。

十二、具有特病资格的参保人员如何选择就医?

特殊疾病实行门诊定点就医。患特殊疾病参保人员可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构,其中重大疾病患者可换1所市内三级医院;对患有三种以上特殊疾病的,还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗,确因病情需到三级医院治疗的,可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到区县医保中心或医保局申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。

十三、参保的孕产妇生小孩,医保报销标准是多少?

参保的孕产妇发生的费用,给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额报销。

十四、什么是“儿童两病”?哪些儿童可以享受“儿童两病”优惠政策?

“儿童两病”是将儿童患有的符合规定病种的白血病或患有符合规定病种的先天性心脏病简称“儿童两病”。其中儿童白血病包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病两类,儿童先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄四类。014周岁(含14周岁)患有“儿童两病”的参保儿童可以享受“儿童两病”优惠政策。

十五、“儿童两病”患者治疗的定点医院有哪些?

治疗儿童白血病的定点医院有:重庆医科大学附属儿童医院、重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、第三军医大学新桥医院、第三军医大学西南医院、第三军医大学大坪医院、重庆三峡中心医院、涪陵中心医院、市第二人民医院。

治疗儿童先天性心脏病的定点医院有:重庆医科大学附属儿童医院、重庆医科大学附属第一医院、第三军医大学新桥医院、第三军医大学西南医院、第三军医大学大坪医院、市中山医院、重庆三峡中心医院、涪陵中心医院、市第二人民医院、市第九人民医院。

十六、“儿童两病”患者的医疗费用报销标准?

儿童两病患者在定点医院治疗后,发生的医疗费用实行定额报销,医保基金报销比例为70%;属于城乡“低保”对象和农村“五保”对象的儿童白血病和先天性心脏病患者,可在医保报销后,再由城乡医疗救助基金按定额标准的 20%给予救助;对不符合城乡医疗救助条件但确属家庭困难的儿童白血病患者,可在医保报销后,另申请由市白血病儿童救助基金按定额标准的10%给予救助。

十七、参保儿童患“儿童两病”政策规定以外的白血病怎么办?

参保儿童如患儿童两病政策规定的急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病以外的其他白血病,可按照城乡居民医保特殊疾病管理政策,办理特殊疾病资格,享受特殊疾病医疗保险待遇。

十八、参保人员如何选择医院看病就医?

1.参保人员在本区县和市内二级及以下医保定点医疗机构住院,可自由选择。

2.参保人员在市内非参保所在区县医保三级定点医疗机构住院,需在其住院之日起5个工作日内,由参保人或委托人向参保地区县医保中心或医保局或区县指定的机构办理登记手续。

3.在市外长期居住的,可在医保居住地定点医疗机构就医住院。住院者应在住院之日起5个工作日内,由本人或委托人向参保地所在地医保中心或医保局办理外诊登记手续。

注意:对未办理登记手续的,其住院起付线提高5%,同时报销比例下降5%

4:张某在开县参加一档居民医保,到重医附一院住院,发生医保范围内的医疗费用5000元。属于在市内非参保所在区县三级定点医院住院就医,需办理登记手续。1.张某按规定办理了登记手续,则可报(5000-800)×40%=1680元;2.张某没有办理登记手续,则只能报[5000-800×(1+5%]×(40%-5%=1456元,少报224元。

十九、参保人员市内看病就医后怎样报销医疗费用?

参保人员发生的医保政策范围内的医疗费用,凭社会保障卡或身份证(或临时就医证)在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用,其余按规定由医保基金报销。

5:张某在开县参加二档居民医保,到当地县人民医院住院并办理了登记手续,发生的属于医保政策范围内的医疗费用5000元,按规定医保基金报销(5000-300)×65%=3055元,个人自付1945元。张某出院结算时,只需交纳1945元即可。

二十、参保人员市外看病就医后怎样报销医疗费用?

参保人员在市外发生医保政策范围内的医疗费用,由参保人员到户籍所在区县医保中心(医保局)或区县规定的机构审核报销。对当年发生的医保费用,报销时间不得晚于次年3月底。

报账所需的资料:就医地财政或地税部门监制的原件的发票(收据)和出院证,加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明,社会保障卡,居民身份证件等。

二十一、暂时没有领到社会保障卡的参保人员就医怎么办?

可暂凭居民身份证(或公安机关办理的临时身份证)或户口本为就医凭证;无居民身份证号的或居民医保系统中身份证号重复、错误,暂以临时就医证为凭证。临时就医证由参保人员参保所在区县(自治县)的医保中心(医保局)或当地街镇社会保障服务所免费办理。办理时,需提供个人近期免冠一寸照片一张(黑白彩照均可),个人身份证明及个人参保缴费凭证。