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2014年09月01日 星期日

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重庆市城镇职工医疗保险政策解读
2014年09月27日 00:00:00  来源: 巫山县人力资源和社会保障局       [责任编辑: 孙培峰]

目前,我市城镇职工医疗保险分为两种参保形式:一是随用人单位参加城镇职工医疗保险(以下简称单位职工医保);二是以个人身份参加城镇职工医疗保险(以下简称个人职工医保)。

第一部分:随用人单位参加城镇职工医疗保险

一、单位职工医保的参保范围是什么?

单位职工医保的参保范围为,我市所有用人单位及其在职职工、退休人员。

二、单位职工医保的缴费标准是多少?

医疗保险费包括职工基本医保费和大额医疗互助金两部分。

(一)职工基本医保费:

1.单位按本单位缴费基数的8%缴纳;

2.在职职工按本人缴费基数的2%缴纳。

单位缴费基数为个人缴费基数之和。

(二)大额医疗互助金:

1.在职职工由用人单位按其本人基本医保缴费基数的1%缴纳;退休人员由用人单位按本单位在职职工基本医保平均缴费基数的1%缴纳。

2.退休人员和在职职工每人每月缴纳2元。

三、用人单位及职工如何缴纳医疗保险费?

参保单位及其职工应缴的医保费每月20日前由单位通过地税部门征缴,其中职工个人应缴的医保费由单位按月从职工的工资收入中代扣代缴。随用人单位参加职工医疗保险的参保人员,按规定办理退休时,其基本医疗保险缴费年限男应满30年、女应满25年,其中本人在我市参加职工医疗保险实际缴费年限满10年,可享受退休人员基本医疗保险待遇。

四、参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇?

参加医疗保险的单位,其职工和退休人员应全员参加医保。按规定缴纳医疗保险费后,职工和退休人员从完清缴费的次月1日起享受医疗保险待遇。

五、医保费用出现欠费后,对医保待遇有什么影响?

用人单位及其职工欠缴医疗保险费的,从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的,按规定支付有关医疗保险待遇;超过3个月足额补缴的,从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇。欠费到补清期间,参保人员个人账户资金按规定补计;发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付,对职工造成的损失,由用人单位承担。

六、参保职工可享受哪些医保待遇?

3方面的待遇:一是个人账户;二是住院报销;三是特殊疾病门诊报销。

七、单位职工医保个人账户可划入多少钱?

个人账户划入标准:职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入本人个人账户(即社保卡上);用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入职工和退休人员个人账户:

135岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;

235岁至44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;

345岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入;

4)退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。从201411日起,对用人单位只有退休人员,没有在职职工的,其退休人员个人账户按上年度我市社平工资的60%4%划入。

5)一次性趸缴余命医疗费的国有关闭破产企业退休人员及国有企业大龄下岗职工,其个人账户按上年度我市社平工资的60%4%划入。

八、个人账户在哪些地方可以使用?

1)定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗应由个人承担的费用,定点零售药店购买规定药品的费用。

2)医保药品目录以外的“国药准字号”药品及医保医疗服务项目目录以外的医疗服务项目。

3)“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品(如妇科洗液等);“食药监械(进)字号”、“食药监械(准)字号”、“食药监械(许)字号”等医疗器械(如体温计、血糖试纸、血压计、轮椅等)。

4)购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等,按规定免费的除外)。

5)健康体检。

6)可供指定的职工医保参保人员在门诊或住院时使用:对参加城镇职工基本医疗保险的人员因病就诊或住院,本人个人账户资金不足或无余额支付其应自付的门诊或住院医疗费用时,可按规定程序使用其亲属或指定人的城镇职工基本医疗保险个人账户资金。

九、参保职工住院后,医保可报销多少?

参保人员符合医保政策的住院医疗费用按规定由医保基金按比例报销:

定点医疗机构

在职职工

退休人员

起付线

(门槛费)

一级

200/

参保人员在一级、二级社区卫生服务机构住院的,其住院起付线标准分别为160/次、400/次。

在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。

一年内多次住院的,每增加1次,其住院起付线在上述标准基础上降10%;降低后,三级医院不得低于620/次,二级医院不得低于260/次,一级医院不得低于100/次。

取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员进行住院治疗的,每年度按就诊医院最高级别,足额计付一次住院起付标准。

二级

440/

三级

880/

医保统筹基金支付

报销比例

一级

90%

95%

在我市中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药和中医诊疗项目的医疗费用,政策报销比例提高2个百分点。

二级

87%

三级

85%

支付限额

3.2万元/

大额医疗费

互助基金支付

报销比例

一级

100%

统筹基金支付超过3.2万元以上的,符合大额医疗费互助基金报销规定的,最多50万元。

二级

三级

支付限额

50万元/

十、单位职工医保有多少类特殊疾病?

目前共有21类医保特殊疾病:

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;糖尿病1型、2型;系统性红斑狼疮;高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);冠心病;风湿性心瓣膜病;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;肝硬化(失代偿期);再生障碍性贫血;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;结核病;血友病;重度前列腺增生;类风湿关节炎;帕金森病;肌萎缩侧索硬化症;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎。

十一、申请办理了医保特殊疾病资格的参保职工选择门诊特殊疾病治疗医院有哪些规定?

申请办理了医保特殊疾病参保人员,其特殊疾病实行门诊定点就医。可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构,其中重大疾病患者可换1所市内三级医院;对患有三种以上特殊疾病的,还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

十二、申请办理了特殊疾病资格的参保职工在门诊治疗特殊疾病,医保可报销多少?

申请办理了医保特殊疾病参保人员符合医保政策的特病门诊医疗费用按规定由医保基金按比例支付:

特病病种

门槛费

(起付线)

医保统筹基金

支付

大额医疗费互助

基金支付

备注

报销比例

支付

限额

报销比例

支付

限额

特病支付限额与住院合并计算,其中重度前列腺增生全年门诊支付限额为1000元。

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗

一级医院:200/

二级医院:440/

三级医院:880/

90%

3.2万元

100%

50万元

肾衰竭病人的透析治疗

器官移植后的抗排异药物治疗费用

其他特病

80%

3.2万元

第二部分:以个人身份参加城镇职工医疗保险

一、哪些人员可以个人身份参加职工医保?

(一)城镇灵活就业人员;

(二)城镇失业人员;

(三)无用人单位,且已按月领取我市城镇职工基本养老保险待遇的人员。

二、以个人身份参加职工医保每年的缴费标准是多少?

医疗保险缴费标准分为两档,由个人自愿选择档次参保。

一档年缴费:按我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资(以下简称社平工资)的5%缴纳(1%用于建立大额医疗费互助保险);

二档年缴费:按我市上年度社平工资的11%缴纳(1%用于建立大额医疗费互助保险)。具体标准每年度由市人力社保局和市财政局公布。

三、个人参保人员凭哪些资料、到哪里去办理参保?

凭本人身份证、户口、未就业证明等相关证明材料,到本人户籍关系所在地(户籍关系不在本市的可到本人劳动关系所在地或居住地)的街道(社区)社会保障服务机构办理参保登记手续,社会保障服务机构统一到区县医疗保险经办机构集中办理辖区内参保人员医疗保险登记、变更登记或者注销登记手续。

四、个人参保人员应在什么时候缴费?

参保人员于每年110日前缴纳医疗保险费。初次参保的人员应在办理参保登记手续的次月10日前缴纳当年剩余月份的医疗保险费。医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年,其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。

五、以个人身份参保人员有几种缴费办法?

参保人员按年度缴纳医疗保险费。初次参保或中断缴费后再次缴费的,按当年实际剩余的月份缴纳医疗保险费。

参保人员达到法定退休年龄后,本人自愿的,可一次性趸缴剩余年限的医疗保险费(大额医疗保险费应继续缴纳),也可按年缴纳。

六、个人参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇?

新参保的,设医保待遇等待期12个月。即:参保人员应连续缴纳医疗保险费满12个月后,从第13个月的1日起按规定享受医疗保险待遇。随单位参保转成为个人身份参保,并按规定在3个月内接续参保缴费的,其医保待遇不设等待期。

七、个人参保医保费用出现欠费后,对医保待遇有什么影响?

参保人员应按规定按时足额缴纳医疗保险费,对中断缴费的,从其欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。

对中断缴费3个月内补清欠费的,其欠费期间的医疗保险待遇按规定支付。对中断缴费超过3个月补清欠费的,其欠费期间的医疗费用不予支付(个人账户按规定补划),医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按规定支付,补缴欠费金额按再次缴费时的缴费标准计算。

八、以个人身份参加职工医保一档的参保人员能享受几类特殊疾病医保报销?医保可报销多少?

一档参保人员目前能享受到4类特殊疾病的医保报销:恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾移植后抗排异治疗;血友病。其医保待遇与单位职工医保的特殊疾病报销比例及限额是一致的(可参看前面单位职工医保特殊疾病医保待遇部分)。

九、以个人身份参加职工医保一档的参保人员住院了,医保可报销多少?

一档参保人员不设个人账户,但其住院医保待遇,与单位职工医保的住院报销比例及限额是一致的(可参看前面单位职工医保住院医保待遇部分)。

十、以个人身份参加职工医保二档的参保人员可享受到哪些医疗保险待遇?

二档参保人员,建立个人账户,在特殊疾病门诊和住院可享受到与单位参保人员相同的医保报销待遇。

十一、以个人身份参加职工医保二档的参保人员个人账户是如何划入的?

135岁以下的参保人员,按本人医疗保险缴费基数的3.3%划入;

235岁至44岁的参保人员,按本人医疗保险缴费基数的3.5%划入;

345岁以上的参保人员,按本人医疗保险缴费基数的3.7%划入;

4)退休人员,缴费期内按本人医疗保险缴费基数的4%划入,缴费期满后按上年度社平工资的60%4%划入。

十二、以个人身份参加职工医保二档的参保人员能享受哪些病种的特殊疾病医保报销?医保可报销多少?

二档参保人员目前能享受到21类特殊疾病的医保报销,其病种及医保待遇,与单位参保人员是一致的。

十三、以个人身份参加职工医保二档的参保人员住院了,医保可报销多少?

二档参保人员住院后,其待遇与单位参保人员的住院报销比例及限额一致。

第三部分:就医结算

一、参保人员如何选择医院就医?

(一)参保人员可自由选择在全市所有定点医院普通门诊,在全市所有定点零售药店刷卡购药,即时结算。

(二)参保人员在本区县内各级定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院,可自由选择。在市内非参保所在区县(自治县)三级定点医疗机构住院,应报经参保所在区县(自治县)医疗保险经办机构备案;未备案的,住院起付线提高5%,同时报销比例下降5个百分点。

(三)参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的,应在当地医疗保险定点医疗机构治疗(门〔急〕诊危重病抢救除外)。参保职工应在入院后3个工作日内向所在单位报告,有关单位在职工住院之日起5个工作日内向参保地区县医疗保险经办机构办理外诊登记手续;个人职工医保的参保人员则在其住院之日起5个工作日内,由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。

(四)参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工,应由本人申请,经参保所在区县医疗保险经办机构同意后,在当地确定3所定点医疗机构就诊,其中一、二、三级医疗机构各1所。

(五)对在市内非参保地居住或单位长期派驻市内非参保地工作的,应由本人申请,经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定机构同意后,可在居住地或工作地选择1所三级医疗机构就诊,其发生的医保费用由就医地的医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。

二、参保职工市内看病就医后怎样报销医疗费用?

市内发生医保政策范围内的医疗费用,凭本人的社会保障卡(或临时就医证)在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用,其余按规定由医保基金报销。

三、参保职工市外看病就医后怎样报销医疗费用?

市外发生医保政策范围内的医疗费用,如当地已与我市建立了医保异地联网结算,参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用,其余按规定由医保基金报销;如当地未与我市建立医保异地联网结算,参保人员先垫付所有医疗费用后,由所在单位经办人或参保人员到参保地医保经办机构审核报销。在异地住院的参保人,需跨年度住院的,应要求医院在当年1231日对当年的医疗费用进行结算,以利于按政策享受医保待遇。

报账所需的资料:就医地财政或地税部门监制的发票(收据)原件和出院证,加盖鲜章的住院病历、费用明细清单和医院级别证明,社会保障卡,居民身份证等。